The Prime Russian Magazine

Ю. К.

Медицина, в частности социальная медицина, должна заботиться о здоровье общества, но в последнее время скорее общество озабочено состоянием медицины, чем наоборот. Почему о медицине сейчас столько говорят?

А. С.

В любой стране, и с высоким уровнем экономического развития, и с невысоким, проблемы медицины и образования — самые значимые и обсуждаемые. В нашем обществе они стали чаще обсуждаться из‑за того, что доступ к информации стал свободным, что одновременно и достижение, и проблема.
    Я часто разговариваю с коллегами, которые живут за рубежом, там те же проблемы — образование и здравоохранение. Помните, четыре-пять лет назад были массовые забастовки врачей в Германии и Израиле, совсем недавно учителя во Франции бастовали, а год назад там же — врачи неотложной помощи? Это проблемы планетарного масштаба, хотя у каждой страны — собственные трудности. В сравнении с той же Европой у нас их больше. Трудности в экономике, дефицит бюджета прежде всего ударяют по социальному обеспечению, образованию, здравоохранению.
    Активность населения тоже имеет значение — у нас она ниже, чем в Европе и Америке.

Ю. К.

Нет общественного запроса на качественную доступную медицину?

А. С.

Общественный запрос есть. Но он не достигает тех, от кого зависит принятие решений. У нас очень слабая коммуникация между обществом и властью.

Ю. К.

То есть критиков Obama Care в Вашингтоне слышат, а не соглашаться с тем, как проходит медицинская реформа у нас, бесполезно?

А. С.

В Америке само общество старше: люди в одной и той же стране живут уже больше 200 лет. За это время успело сформироваться гражданское общество, которое не просто принимает, но и влияет на все, что предлагается властью.
    Что касается нашей медицинской реформы, то главная ее особенность в том, что у нас нет времени на раскачку, чтобы догнать развитые страны, нам надо не идти, а бежать. Я не скажу, что со всем согласен, но вижу необходимость реформирования медицины. Перед нами стоит задача эффективного использования ресурсов. Многие больницы оснащены чрезвычайно дорогим оборудованием: в относительно небольшой больнице на 500 коек иногда стоит по три-четыре компьютерных томографа. Если мы возьмем западные страны, то там один томограф будет обслуживать всю больницу, но он будет работать 24 часа в сутки. А у нас эти томографы работают в одну смену.

Ю. К.

Кому же круглосуточно работать на всей этой аппаратуре, если квалифицированных специалистов не хватает?

А. С.

Совершенно верно — специалистов не хватает. Но есть и еще одна проблема: тем людям, которые привыкли работать неэффективно, перестроиться труднее, чем молодежи, которая будет сразу правильно обучена. Я их прекрасно понимаю — жили себе, поживали, и вдруг им говорят: надо жить по‑другому. У нас экономика развивалась экстенсивно — за счет расширения производства. А теперь мы пытаемся перейти на интенсивный тип развития за счет применения новейших технологий, повышения квалификации работников и т. д.

Ю. К.

Другими словами, больниц стало слишком много?

А. С.

Нет, но (мы сейчас говорим о Москве, в регионах другая ситуация) оборудования в больницах появилось действительно столько, что оно простаивало. Тот же самый компьютер, позволяющий выполнять операции не через разрез, а через прокол, для того чтобы отработать деньги, которые были на него потрачены, должен работать круглосуточно. Но один доктор не может работать 24 часа в сутки. Нехватка специалистов экспертного уровня приводила к тому, что это оборудование простаивало. Это как если ты на дорогом станке выпускаешь вместо тысячи деталей в час одну, и из‑за этого ее себестоимость взлетает до потолка. То же самое происходит, если ты используешь медицинское оборудование реже, чем мог бы: себестоимость лечения возрастает на порядок. Это может себе позволить только очень богатое государство, да и то в короткий период времени.
    Мы оснащались, чтобы улучшить качество услуг. Не может же быть, чтобы такое количество профессионалов в покупке оборудования видели только наживу, — не таково все же медицинское сообщество. Конечно, во всякой отаре хватает паршивой овцы, но в основном аппаратуру закупали, чтобы можно было работать профессионально с учетом требований третьего тысячелетия. Вот только когда оснастились и подсчитали — прослезились. Коллеги из‑за рубежа, мгновенно оценив качество и количество аппаратуры, удивляются, что мы используем ее на 20 – 25 %.

Ю. К.

Значит ли это, что невозможно избежать закрытия больниц, если задаться целью повысить эффективность оставшихся?

А. С.

У нас катастрофически нет времени, чтобы обучить новые кадры. Происходят и перегибы со всеми этими сокращениями и закрытиями. Я не все поддерживаю и далеко не со всем согласен, но убежден, что каждое медицинское учреждение должно стать более эффективным.

Ю. К.

Должен ли существовать обеспечиваемый государством страховой минимум для всех граждан?

А. С.

В основном медицинские услуги должны оказываться за счет государства — я говорю о стране нашего уровня развития. Платные услуги также должны предоставляться, но с тем же качеством. То есть если вам нужны более комфортные условия или более быстрые сроки — за это нужно заплатить, но экстренная помощь, помощь по жизненным показаниям должна оказываться немедленно любому, кто в ней нуждается, по программе государственной гарантии. Я вообще не уверен, что все виды медицинской помощи могут оказываться на платной основе.
    А полис у нас сейчас может получить кто угодно, с этим‑то как раз проблем нет.

Ю. К.

А с чем есть?

А. С.

Наша основная проблема — кадровая. Мы потеряли академическую школу, профессорско-преподавательский состав. И, как следствие, имеем выпускников, которых еще нужно учить. Я, окончив институт, на следующий день вышел на работу. А сейчас этого не может себе позволить ни один выпускник. Как минимум он должен еще год отучиться в интернатуре (таких специальностей все меньше и меньше), а чаще — два года в ординатуре. Это если он не семи пядей во лбу и сразу же не поступает в аспирантуру.

Ю. К.

Кого больше не хватает: узких специалистов или врачей общего профиля?

А. С.

Врач общего профиля — это звучит как надругательство над коллегами. Терапевт, к которому попадает человек на первичный прием, — тоже специалист. А вообще всегда существовала проблема с обеспечением амбулаторного звена специалистами экспертного уровня. Все выпускники институтов стремились попасть в ординатуру, чтобы потом оказаться в специализированных клиниках. Добровольно в поликлиники шло очень мало людей — как правило, приезжие из регионов, понимающие, что после окончания института они вернутся к себе в сельские больницы. А остальные стремились в клиники, это было престижно, почетно, давало возможность развиваться, писать кандидатские, докторские.

Ю. К.

Разве врачи первого звена не должны обладать более обширными знаниями, чем узкие специалисты?

А. С.

Вряд ли. Узкими специалистами их потому и называют, что они помимо обязательных получили также и дополнительные знания. У врачей первого звена должны быть четко прописанные алгоритмы действий, как поступать в конкретных ситуациях. Как у врача приемного отделения многопрофильной клиники (вспомните американский сериал «Скорая помощь») — там же думать некогда, времени нет совсем: доктор получает информацию, которую собирают на этапе транспортировки в виде цифр и графиков, дальше он оценивает вес и возраст, а потом должны вступать в действие стандарты. Если у тебя три-четыре критерия показывают, что нужно двигаться в левую дверь, то размышлять некогда, надо туда и двигаться, иначе потеряешь пациента, потому что этот путь был выработан десятилетиями ценой потери очень многих людей.
    Протоколы аккумулируют планетарный опыт поведения в экстренных ситуациях, поэтому и в поликлиниках они должны применяться. Первый уровень — это уровень сортировки: если непонятно, двигайся влево, если понятно — вправо. Нас к этому не приучили, у нас каждый видит себя первой скрипкой. Но если в оркестре три первых скрипки — это уже раздрай. Между тем ни у какого, даже самого талантливого врача нет времени анализировать каждый конкретный случай — на каждого пациента выделено по семь минут, а за это время пожилая пациентка не успевает даже раздеться. Помимо осмотра врачу еще предстоит написать множество бумаг. Здесь ему должны помогать специальные компьютерные программы — стандартные формы должны из принтера вылетать как пули из пулемета, чтобы доктору оставалось только поставить галочки и плюсики. За рубежом это все уже давно прошли, там уже все автоматизировано. Я помню, когда ужесточили контроль над использованием психотропных наркотических препаратов, появилось невероятное количество бумаг. Я три или четыре ночи провел за компьютером в больнице, где в то время работал, и сделал специальную программу, облегчающую врачам заполнение документов. А дальше все пошло по накатанной, и каждая комиссия изумлялась: как вы это сделали?

Ю. К.

Почему врачей не обязывают действовать по протоколам?

А. С.

На самом деле это не их вина: у нас до сих пор нет собственных стандартов, которые были бы понятны докторам. Да, у нас выходят каждый год международные протоколы по оказанию специализированной помощи — по онкологии, по терапии, по кардиологии, а врачам сельской больницы или той же московской поликлиники как себя вести? Если такие стандарты и есть, то они не до конца разработаны, а значит, их выполнение не контролируется.

Ю. К.

Кстати, по поводу инструкций. В Америке в нулевых вышла книга The Checklist Manifesto, автор которой, хирург Атул Гаванде, доказывает, что подробнейшие перечни всех операций как раз нужнее всего именно высококвалифицированным специалистам (в частности, хирургам и пилотам «Боингов»), которые блестяще справляются со сложнейшими задачами, но часто допускают досадные ошибки, пропуская мелкие рутинные действия, что иногда приводит к катастрофическим последствиям.

А. С.

Это продолжение того, о чем я говорил: врач не всегда должен включать абстрактное и критическое мышление — бывают ситуации, когда он должен действовать строго по инструкции.

Ю. К.

Главные московские городские больницы — 4‑я и 1‑я Градские, Ново-Екатерининская, Боткинская, клинический городок Первого меда — были построены в XIX – XX веках на деньги меценатов для бедных. Как вы относитесь к деятельности современных благотворительных фондов, ориентированных на оказание адресной помощи?

А. С.

Ни в одной стране мира учреждения, решающие социальные задачи, не кормятся из одного кармана. Те же израильские, американские, немецкие клиники плюс к бюджетной программе оказывают платные услуги и получают дополнительное финансирование от благотворительных организаций. В ту благотворительную организацию, с которой мы сотрудничали (я сейчас говорю о своем предыдущем месте работы), первые деньги пришли от Ходорковского. На эти деньги мы смогли открыть кабинет индивидуальной и групповой психологической реабилитации.
    Я за то, чтобы благотворительное движение развивалось, и для меня не принципиально, кто дает деньги. Принципиально другое — чтобы эта организация работала в рамках закона с внешним и внутренним обязательным аудитом. С другой стороны, надо жестче контролировать ту информацию, которая поступает от благотворительных организаций. Я сам был свидетелем, как собирали деньги для лечения за рубежом молодого человека, уже пролеченного (и излеченного) в той больнице, где я раньше работал, по бюджетной программе, — ему была сделана уникальная операция с помощью коллег из Уфы совершенно бесплатно.

Ю. К.

Перед онкологическими больными на самом деле стоит выбор: езжай за границу или умирай? Недавно все кругом обсуждали Кобзона, причем ни у кого сомнений не возникало, что он или уедет за границу, или погибнет. Неужели даже в его случае (то есть понятно же, что он получил бы здесь лучшее из возможного) это так?

А. С.

Как говорил профессор Преображенский, не читайте до обеда советских газет. Что касается Кобзона, я не видел историю его болезни, не могу судить. У нас, разумеется, существуют очереди к специалистам, перебои с поставками отдельных препаратов — это людей заставляет увериться в том, что здесь лечиться невозможно, а настоящее лечение можно, внеся определенную сумму, получить только за рубежом. Это абсолютно не так.
    Кроме того, сейчас в том же Израиле планируют сделать так, чтобы с людьми, приезжающими лечиться, работали государственные организации. Потому что в этой области очень много наносного — на оказании посреднических услуг больным зарабатываются ежегодно сотни миллионов долларов. Я говорю именно о посредниках, которые сами не только медицинских услуг не оказывают, но и не дают никаких гарантий, что то, за что люди заплатили, будет выполнено в клинике в полном объеме.

Ю. К.

Но ведь диагностика у нас слабая? По крайней мере, бытует такое мнение.

А. С.

Я не уверен, что у нас диагностика слабее, чем где‑то. Я знаю потрясающих диагностов нашей — еще советской — школы, которых за рубежом с руками бы оторвали.
    Но проблемы есть, конечно. Диагностика начинается с написания направления на исследование (например, анализ крови), ведь для постановки диагноза необходимо максимальное количество информации. Заключение по результатам анализа для врача-клинициста пишет не компьютер, а специалист, который это исследование проводит. Компьютер лишь выдает этому специалисту информацию, которой от него требует врач-клиницист. Я неоднократно встречал направления на клинический анализ крови, где было написано «смотреть глазом». Но 99,9 % исследований крови выполняет компьютер, глаз нужен лишь тогда, когда компьютер не справляется, не распознает информацию, которая содержится в конкретном мазке. Тем не менее поскольку от врача, проводящего исследование, клиницист потребовал «смотреть глазом», тот пытается составить собственное заключение, вместо того чтобы просто воспользоваться данными, полученными от компьютера. Из-за неправильно написанного направления часто возникают ошибки в диагностике. Я бы сказал, что как раз такие моменты передачи информации — слабое звено всей отечественной медицины. Информацию надо получить, передать от одного специалиста к другому, а потом еще правильно оценить.

Ю. К.

А как справляться с доступной медицинской информацией больному? Есть ли какая‑то польза от чтения выложенных в сеть медицинских энциклопедий и справочников?

А. С.

Разумеется, объективно проанализировать информацию из интернета невозможно. Однако люди тратят время на то, чтобы получить информацию о себе, и это хорошо.

Ю. К.

Может ли пациент при помощи полученной из медицинских книг и журналов информации контролировать врача?

А. С.

Может, но ни к чему хорошему это не приведет. От совместной работы с доктором может быть польза, а от контроля — нет. Предположим, у человека какая‑то фобия, и пока ты ему не дашь таблетку желтого цвета, он не успокоится. Если он при этом вычитает где‑то, что выданное лекарство бесполезно, отменится эффект от режима, на который доктор, сделав назначение, его перевел. В конце концов, и эффект плацебо никто не отменял.

Ю. К.

Вы продолжали оперировать, занимаясь одновременно административной работой?

А. С.

Очень многие организаторы здравоохранения продолжают заниматься непосредственной медицинской деятельностью по своей узкой специализации. Но надо быть честнее: либо ты организатор и обеспечиваешь работой других, либо ты реализуешь свои амбиции как хирург и онколог. Я, честно говоря, против того, чтобы организатор, тем более когда он работает в крупном учреждении, основную часть времени проводил в операционной. Когда мне предложили стать заместителем главного врача по лечебной части в больнице, где я тогда работал, я решился на это с большим трудом. Поначалу было очень тошно. У меня же были великие учителя: Александр Хунович Трахтенберг, руководитель торакальной хирургии в Онкологическом институте им. П. А. Герцена, Петр Алексеевич Иванов, руководитель одного из хирургических отделений в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, — много потрясающих людей. Я не изобретал колесо, меня учили. В операционной ты через два-три часа видишь выполненную задачу, а через пять-десять дней провожаешь человека домой — и это счастье. Мне до сих пор снится операционная.

comments powered by Disqus