The Prime Russian Magazine

А. Ю.

Развитие современной медицины связано со множеством смежных тем, среди которых технологический прогресс, социальные сдвиги, изменение качества жизни. Какими сюжетами вы бы продолжили этот список?

В. Т.

Абсолютно любыми. Дело в том, что медицина — не наука и не набор технических навыков; я согласен с теми, кто определяет ее как искусство. Ее субъектом и объектом выступает человек, а инструментарием — огромное пространство, где есть место науке, технологиям, различным факторам социальных отношений: в этом пространстве человек контактирует с окружающей средой, природой, другими людьми, познает мир и самого себя. Медицина — поле синтеза всех этих явлений, а те, кто работают в этой сфере, называются врачами, но на самом деле выполняют некое глобальное действие, выходящее далеко за пределы собственно задач медика, санитара, менеджера и т. д.

А. Ю.

Если медицина — это социальная и философская практика, где пересекаются характерные для общества векторы развития, можно ли считать понятие «здоровье» — вероятно, ключевое понятие этого пространства — тем самым водоразделом между нормальным и анормальным, нормой и отклонением от нее?

В. Т.

Здоровье — это «вещь в себе», объект постоянного исследования и постижения. Тема различия нормального и анормального сама по себе крайне привлекательна. Врач, цель которого — восстановление здоровья пациента, должен иметь в голове ясное определение этого термина; трудность заключается в том, что наше знание о здоровье остается по своей сути абсолютно эмпирическим. Два основных источника этого знания — анатомия и физиология. В работе врача сочетаются индуктивный и дедуктивный подходы, способности к аналитике, систематизированию материалов наблюдений и пониманию их прикладного значения. Может ли в этой связи существовать понятие нормального? Мне кажется, да: мыслители, говорившие об отсутствии нормы как таковой (я имею в виду Фуко и других философов, утверждавших, что отклонение от нормы есть характеристика, присущая самому естеству человека), по существу, создали еще одну разновидность нормального, очертив новые горизонты научного и философского исследования; мы по‑прежнему говорим о больных и здоровых, и эти понятия никуда не уходят ни на биологическом, ни на символическом, ни на социально-политическом и каком‑либо другом уровне познания. Для каждого момента времени характерно собственное определение нормы и девиации. Вспомним роман Альбера Камю «Чума», где даже те, кто не имел признаков болезни, носили ее в своем сердце; эта метафора очень точна с медицинской точки зрения. Первостепенная основа медицины — антропология; мне кажется, любое рассуждение на эту тему должно начинаться с пояснения особенностей концепции человека, ответа на вопрос, что такое человек. Как следствие, выбирается одна из прикладных методик в зависимости от того, какая именно сторона проблемы нас интересует.

А. Ю.

Создается впечатление, что мы сейчас живем в ожидании некоего глобального прорыва; в прошлом веке мы пережили три медицинских революции (сульфамиды, пенициллин, геномная медицина), за ними вот-вот последует четвертая. Может ли медицина стать своего рода глобальным проектом, который объединит разные страны, разных людей, разные культуры и религии?

В. Т.

Говоря о целях современной медицины, я бы выделил два различных уровня проблемы. Первый — в большей степени теоретический: спасение человека. Он не нов: мы знаем, что еще метод Декарта был связан с поиском бессмертного — бессмертной души — в теле человека. Размышления об идеальном лекарстве, дарующем бессмертие, мне кажется, вполне отражают внутренние желания человека; рассуждая о великом научном прорыве, мы идем за позитивистской философией и ее безграничной верой в науку как спасательный круг человечества, и эта мысль, мне кажется, тоже отнюдь не бесспорна. Медицина представляется мне практической наукой, имеющей определенные четкие цели и задачи. Я нередко задаю своим студентам подобный вопрос; получив ответ, что цель медицины — «благо пациента», я вношу уточнение: не благо, а здоровье пациента. Врач не может принимать во внимание всю безграничную совокупность различных обстоятельств и причин, а понятие блага крайне субъективно. Мне кажется, что медицина должна немного вернуться в чисто научное русло и меньше отождествляться с философскими категориями. Именно так она сможет стать важным объединительным проектом. Буквально несколько дней тому назад появилась новость об успешных испытаниях новой вакцины против малярии. От этой болезни умирают множество людей во всем мире, изобретение лекарства от нее — прекрасная и благородная цель. Современная медицина не может предохранить мир от страданий и смерти, но в состоянии помочь людям легче переносить боль и другие испытания.

А. Ю.

Мечта о жизни без страданий совсем недавно формулировалась как принцип live fast, die young. Сегодняшнее медиапространство исправно поставляет нам супергероев; отчасти в этом просматриваются шлейф XX века и идеалы «вечных пионеров», отчасти — новый месседж: «не умирает тот, кто живет правильно». Какие еще точки зрения на смысл жизни — и избавление от смерти — актуальны сегодня?

В. Т.

Мы изучали этот вопрос на примере медийного эффекта саги «Сумерки»; результаты исследований были потом отражены в книге «Медицина новых вампиров» (La Medicina dei Nuovi Vampiri, 2010). В «Сумерках» и других последующих произведениях — скажем, «Дневниках вампира» — появляется новый тип вампира: он больше не связан с областью сакрального, его не изгнать с помощью святой воды, крестного знамения, осинового кола и прочих известных способов. Бог отсутствует. Один из центральных персонажей саги «Сумерки» — Карлайл Каллен, врач, специализирующийся на технике «вампиризации, дающей бессмертие»: в момент, когда все остальные средства уже испробованы и пациент находится в предсмертной агонии, он превращает его в вампира и таким образом дарует ему вечную молодость. Скрытый вопрос этой книги таков: согласны ли вы принять такое лекарство, которое позволило бы вам жить вечно? Здесь очевидна перекличка с древнегреческим мифом о Тифоне: богиня зари Эос просила у Зевса бессмертия для своего возлюбленного пастуха Тифона, но забыла упомянуть о вечной молодости, и ревнивый Зевс сделал бессмертным дряхлого старика. Синдром Тифона — ситуация, с которой мы имеем дело сейчас в Западной Европе: богатейший инструментарий, которым обладают сегодня врачи, благодаря непрерывному техническому совершенствованию позволяет существенно продлить жизнь, даровать своего рода бессмертие, не имея возможности остановить процесс старения. Казалось бы, от этого состояния только один шаг к вечной молодости, но мы пока не придумали, как его сделать.

А. Ю.

Однако попытки предпринимаются?

В. Т.

В мире есть несколько центров, которые занимаются проблемой бессмертия. В основном их работа касается процесса регенерации клеток. На мой взгляд, большого будущего за этими исследованиями нет.

А. Ю.

Это не гибернация?

В. Т.

Нет, так как в этом случае пока придумана только первая часть процесса, а именно погружение в летаргический сон. Как правильно вывести человека из состояния пониженной температуры, пока неясно; следовательно, можно добровольно согласиться на это в надежде, что за время «сна» ученые найдут способ правильно из него вывести. В рамках другой любопытной разработки предлагается загрузить оцифрованное человеческое сознание на жесткий диск с последующим созданием гибрида, обладающего нашим сознанием и в данном случае отождествляемого с нашей памятью. Несмотря на кажущуюся прогрессивность, эти идеи не новы. Несколько месяцев назад мы опубликовали исследование, посвященное так называемому синдрому золотой рыбки: есть мнение, согласно которому золотые рыбки лишены памяти и потому каждое новое мгновение воспринимают будто впервые. По этой причине они могут сколь угодно долго (в зависимости от состояния здоровья) жить в аквариуме или даже в колбе с водой: подобная жизнь не может им надоесть. Так вот, все эти новые методы, новые исследования на предмет возможного бессмертия — на самом деле хорошо забытые старые, потому что проблемой преодоления границ, в том числе границ возраста и смерти, человек занимается, возможно, с момента своего появления. Главные позитивные итоги современных исследований — и главные завоевания последнего времени — связаны с новыми возможностями предупреждения болезней, а также максимальным облегчением страданий неизлечимо больных: использование технологий делает этот процесс более предсказуемым, гарантирует более стабильные результаты. Поиски бессмертия — включая варианты от «Сумерек» до бесконечности, так как сюжет действительно привлекателен, — это тема популярной философии, фантастики, а не объект строго научного изучения.

А. Ю.

Каковы пространство и допускаемые риски эксперимента в современной медицине?

В. Т.

Доказательная медицина создала для определения рисков свод норм и правил, известный под названием «Надлежащая клиническая практика» и позволяющий полностью избежать нарушений. Другой важный документ — Consort 2010, свод правил, которые необходимо соблюдать в процессе проверки медицинских теорий. Результаты исследований, достигнутые при несоблюдении норм, признаются недействительными. Главный принцип этих правил — полная открытость и предоставление исчерпывающей информации. Мне кажется, что в основе всего должна лежать этика добросовестной работы. На этом принципе может вырасти совершенно новое и значительно более прогрессивное поколение ученых.

А. Ю.

В «Биоэтике» вами рассмотрена проблема свободы выбора человека в отношении радикального медицинского вмешательства — аборта, эвтаназии и т. д. 1960‑е годы — вы об этом упоминаете — стали временем серьезного переосмысления категорий свободы; Гербертом Маркузе была озвучена идея новых свобод, которые следовало бы присовокупить к тем, что были завоеваны в результате французской и русской революций. Среди прочего в списке фигурирует и свобода от этики, поскольку этика навязывает человеческому разуму определенные цели. В современном обществе понятие свободы (физической, этической, нравственной — какой угодно) еще более расширилось. Как это отражается на медицине и на миссии врача?

В. Т.

Этическая проблема в медицине находится под сильным влиянием североамериканской школы и концепции принципиализма 1.
    Из предложенных ими четырех принципов биоэтики со временем в наибольшей степени выделился принцип автономии. Само собой, любая концепция не может существовать без содержания. Однако сами авторы концепции, поясняя значение выдвинутых принципов, указывали, что они фундаментальны — но не абсолютны. Абсолютных моральных принципов не существует; Бошам на одной из лекций по этому вопросу говорил о том, что сам специалист должен принимать решение, определяя «вес» каждого из принципов применительно к конкретному случаю. Однако на вопрос, какой конкретный критерий может подсказать медику выбор в пользу того или иного принципа, он ответил, что этим критерием может быть общественная мораль. Другими словами, это мораль сильнейшего — того, у кого власть, у кого есть рычаги воздействия. Вот что такое общественная мораль. Принципиализм, конечно, созвучен англосаксонской системе общего права, по которой существует не добро и зло, а лишь то, что для нас правильно или ошибочно. На первый взгляд, сложно представить себе задачу проще той, что стояла перед судьями на Нюрнбергском процессе: осудить нацистских врачей, которые тем более сами сознались в совершенных злодеяниях. Однако при более детальном рассмот­рении проблемы нельзя было игнорировать два обстоятельства: во‑первых, врачи не нарушали ни одного из действовавших законов, во‑вторых, действовали в полном соответствии с существовавшей тогда в Германии общественной моралью. Именно поэтому мне кажется, что понятие автономии следует заменить понятием свободы — свободы творить добро, которая и представляет собой основу биоэтики.

1 принципиализм

Принципиализм — концепция биоэтики, авторами которой стали американские ученые Том Бошам и Джеймс Чайлд­ресс, издавшие в 1979 году книгу «Принципы биомедицинской этики». Ими были предложены четыре фундаментальных принципа решения этических проблем в клинической медицине: 1) избежание вреда; 2) принесение блага; 3) автономия; 4) справедливость.

А. Ю.

Современная медицина активно продвигается вперед по пути предупреждения болезней; правильно ли, что реальное использование новых методов будет происходить — и уже происходит — с опорой на показатели шкалы качества жизни?

В. Т.

Я считаю предупреждение болезней главным направлением медицины будущего; мы научились замедлять жизнь, откладывать смерть, а теперь пытаемся увеличить продолжительность продуктивного возраста. Другая ключевая проблема — репродуктивная функция; здесь тоже необходимы новые эффективные решения. Под предупреждением болезни я понимаю, однако, именно распознавание первых симптомов заболевания или высоких рисков его появления, но никак не убийство человека по причине болезни; аборт и вмешательство на генном уровне — абсолютно неверный подход, который не имеет ничего общего с научным видением проблемы. Что же до качества жизни, то я понимаю этот термин как результат трансформации понятия счастья в ключе логики рынка, рыночной экономики. Таким же образом доблести (или качества) превратились в ценности, то есть нечто, за что можно назначить цену. Качество жизни — это попытка ответить на вопрос, хороша или плоха жизнь конкретного индивида, с применением исключительно квалиметрических оценок. Ясно, что замена концепции счастья на концепцию качества жизни означает замену многостороннего, многогранного понятия на довольно однобокую и искусственно созданную шкалу. Это я считаю неприемлемым, хотя в некоторых случаях оценка качества жизни может быть полезна для оценки, скажем, правильности той или иной терапевтической методики. Оценка жизни по шкале качества довольно быстро заводит в тупик. Один из принципов квалиметрии, применяемых в медицинской практике, — это QALY (Quality Adjusted Life Year): в случае если врач имеет дело с двумя пациентами с одинаковым заболеванием, но может прооперировать лишь одного из них, во внимание рекомендуется принимать количество продуктивных лет, на которые может рассчитывать пациент: тот, у кого их окажется больше, имеет право быть прооперированным. Тут есть моральный аспект проблемы, так как переворачивается смысл самой миссии медицины: получается, что врач должен лечить более здорового и лишать надежд более больного. Но не только. Попробуем (мне совсем не близок этот пример, но рассмотрим его в критическом ключе) взглянуть на проблему с точки зрения экономики. Допустим, пациент номер один в результате исследования получает десять «квалис» (десять лет продуктивной жизни), в то время как пациент номер два — целых 30 «квалис». Выбор очевиден: лечить второго и отказать первому. Но что делать, например, если тот, у кого меньше шансов прожить долгую жизнь после операции, — крупный бизнесмен, владелец фабрик, обеспечивающий тысячи рабочих мест, а другой, тот, кто получает право лечь на операционный стол, оказывается асоциальным элементом, не имеющим профессиональных перспектив? Получается, что и с экономической точки зрения этот метод далеко не всегда работает. В ряде стран окончательное решение, брать больного или не брать, работать с ним или нет, принимается по факту наличия или отсутствия социального страхования, что тоже позволяет выполнить определенный отбор.

А. Ю.

Человеческое тело, как вы говорите в «Биоэтике», уже стало объектом рыночных отношений. В чем особенности этого явления сегодня и к чему оно может привести?

Small_dossie32-5-3

Николас Роуз (род. 1947)

Известный британский социолог, глава департамента социальных наук, здоровья и медицины Королевского колледжа в Лондоне. Проблема «молекулярной биополитики» рассматривается, в частности, в его работе «Политика самой жизни: биомедицина, власть и индивидуальность в XXI веке» (The Politics of Life Itself: Biomedicine, Power and Subjectivity in the Twenty-First Century, 2006).

В. Т.

Проблема «коммерциализации» человеческого тела — это продолжение предыдущей темы. Исследователь Николас Роуз называет ее «молекуляризация жизни» и рассматривает в связи с более обширной темой «молекулярной биополитики». Если принять, что все войны так или иначе ведутся за ресурсы — нефть, воду, газ, прочие виды сырья, — то в этом ряду есть и так называемый биос — биологические ресурсы, которые пока еще не стали прямой причиной войн, но вполне могут ею стать в ближайшем будущем. Собственно, это произойдет в тот самый момент, когда для человеческого тела (человеческого здоровья, органов и т. д.) будут найдены денежный эквивалент и решение этической (становящейся, по сути, экономической) проблемы оплаты. Это и есть молекуляризация жизни. Раньше для того, чтобы иметь детей, не надо было платить — этот вопрос существовал вне денежного дискурса; теперь есть искусственное оплодотворение, так что это вполне себе вопрос денег. Раньше секс и деньги тоже были разделимы; теперь за средства предохранения тоже надо платить. Раньше семена были для всех; теперь, если я создаю генно-модифицированное зерно, я могу его продавать. Вода раньше была для всех; теперь это многомиллиардный бизнес. Это особая тема биополитики. До определенного момента экономика была подчинена политике; затем — начиная, видимо, с XVIII века — политика оказалась в зависимости от экономики. Сейчас биополитика зависит от биоэкономики. Молекуляризация как экономическое явление — важный фактор биополитики в мировом масштабе.

comments powered by Disqus