The Prime Russian Magazine

П. Ш.

Чем Африка отличается от других материков в смысле общественного здоровья? Что там такого особенного?

М. Ф.

Общественное здравоохранение — отражение социальной структуры общества. Оно вторично по отношению к состоянию общества. Нельзя представить себе первобытно-общинный строй с феодальным здравоохранением. Соответственно, в Африке, где очень разнообразный уровень социальных взаимоотношений, даже внутри одной страны могут быть очень большие различия. Где‑то сельскохозяйственные регионы, где‑то совсем неосвоенные, где‑то, может быть, даже промышленные. Некоторые племена легче адаптируются, некоторые сложнее. Соответствует этому и совершенно разный уровень здравоохранения. 

П. Ш.

А вообще хоть в каком‑то смысле можно говорить об Африке как о едином целом?

М. Ф.

Абсолютно нет. Африка представляет собой по крайней мере две огромные единицы: это так называемая Черная Африка, Африка к югу от Сахары, населенная негроидными группами, и Северная Африка, где обитают арабы. Они разделены пустыней и не только не смешиваются, но и даже не очень хорошо общаются. Из-за этого, кстати, те страны, которые находятся на границе между ними, постоянно переживают сложности. На границе находятся Чад, Судан, Мали — и вот там происходят бесконечные конфликты, поскольку они содержат в себе два очень разных этнических элемента. А урегулирование взаимоотношений между такими элементами требует сильной политической власти, которой на сегодня не существует нигде в Африке, кроме, пожалуй, ЮАР.

П. Ш.

Давайте тогда говорить не про материк Африку, а об Африканском регионе в понимании Всемирной организации здравоохранения, куда как раз не входят страны Магриба. Можно ли хоть в нем разглядеть какие‑то общие черты, или он тоже настолько разнообразен, что и относительно него сложно говорить о чем‑то подобном?

М. Ф.

Он невероятно разнообразен даже просто этнически. Сенегальцы отличаются от бушменов саванны примерно как монголы от славян.

П. Ш.

Начнем с очевидного: в чем влияние климата и природы?

М. Ф.

Существование любого патогена во внешней среде зависит от ряда факторов, но температура всегда играет принципиальную роль. Какая наилучшая температура для человеческих патогенов?

П. Ш.

36,6 градусов Цельсия, вероятно?

М. Ф.

Ну вот. В России как часто бывает 36,6? А как часто в Африке? Понятно, да? То есть в России при попадании, допустим, фекальных масс в воду идет быстрая деградация микроорганизмов. А в Африке они еще долго не дохнут — им же там почти так же хорошо, как и в кишечнике. Это очень грубо, конечно, но зато понятно и, в общем, соответствует истине.

П. Ш.

С климатом в самом деле ясно. А если говорить про политические и экономические особенности Африки? Что делает ситуацию там непохожей на остальной мир?

М. Ф.

Много всего. Например, такой фактор, как китайская экономическая экспансия, в основном нацеленная на добычу полезных ископаемых. Она сейчас идет по всей Африке (давайте для простоты называть теперь Африкой часть материка к югу от Сахары). 

П. Ш.

А что китайская экспансия означает для ситуации со здравоохранением?

М. Ф.

Любая привнесенная активность будет понуждать эти страны и существующие там структуры к улучшениям в системе здравоохранения.

П. Ш.

То есть Китай — это положительный фактор?

М. Ф.

Да, в смысле контроля инфекций — наверное. Тут очень трудно сказать «положительный». Это слишком однозначное слово.

П. Ш.

Но люди в итоге становятся здоровее?

М. Ф.

Я не думаю, что они становятся здоровее, если говорить про местное население. Но вероятность того, что будут эпидемии, угрожающие другим регионам, существенно меньше там, где осуществляются международные проекты, например китайские.

П. Ш.

А какую роль играет то, что Африка сейчас — по определению самый бедный регион мира?

М. Ф.

Главное препятствие общественному здравоохранению — отсутствие инфраструктуры. Почему нынешняя эпидемия лихорадки Эбола произошла на стыке трех стран — Сьерра-Лионе, Либерии и Гвинеи? Там вообще нет инфраструктуры. И границ, конечно, нет, они условные. На карте нарисованы, но физически их нет. Нет телефона, нет водопровода, нет госпиталей, нет лабораторий, нет ресторанов. То, что они называют рестораном, мы не можем назвать даже просто местом общественного питания.

П. Ш.

Если рассматривать этот конкретный случай эпидемии лихорадки Эбола, как отсутствие инфраструктуры привело к вспышке?

М. Ф.

Во-первых, никто не знал о том, что вспышка началась. Информация оттуда всегда поступает сбивчивая. Долгое время вообще ничего не было ясно, а величина вспышки за это время перевалила за предел простого контроля эпидемии. Во-вторых, там ограниченные возможности выявления, изоляции и лечения больных, выявления контактов, изоляции и лечения контактных — всего того, что составляет процесс работы на эпидемии. Мы ничего не можем сделать. Мы присылаем туда специалиста, который сидит в одной деревне и занимается в ней всем сразу. Контакты ограничены, ничего невозможно сделать на примере.

П. Ш.

То есть в каждой деревне все надо начинать сначала, да?

М. Ф.

Совершенно справедливо. Потому что вы не можете собрать всех глав окрестных деревень и сказать: с завтрашнего дня все делаем вот так. Многие из старейшин раньше друг друга в глаза не видели, потому что они разделены всякими межплеменными конфликтами и просто расстояниями. Даже если они все‑таки соберутся, у них очень ограниченные возможности понимания современных методов — хотя эти «современные методы» в Европе существуют по 300 – 400 лет.

П. Ш.

Имеются в виду обычные гигиена и санитария?

М. Ф.

Даже не то что гигиена и санитария, а еще более грубый уровень. Прежде всего выявление: главное — выявить больного и его изолировать. А потом выявить контактных, чтобы они никуда не таскались, и смотреть, кто из них заболеет. Они даже это не всегда могут сделать.

П. Ш.

То есть азы представлений о современной медицине у них отсутствуют?

М. Ф.

Даже не только о современной — вообще о медицине.

П. Ш.

Ну да, о западной.

М. Ф.

Да и западной это не назовешь, потому что и арабы делали то же самое. Уровень представлений о здравоохранении там настолько низок, что совместные действия общества практически невозможны. Только с внешним участием. А внешнее участие, к сожалению, поначалу тоже вызвало большое сопротивление. Людям не нравилось, что к ним приходят какие‑то чужие дяди, что‑то объясняют, потом некоторых из них забирают, куда‑то увозят, и они никогда не возвращаются. Там же крестьяне восемь человек просто убили лопатами. Они пришли в деревню проводить положенную противоэпидемическую кампанию. Но в этой округе уже были случаи лихорадки, и местные знали, что приходят люди, забирают, и никто больше не возвращается. Они же не связывали это с тем, что эти увезенные просто умирают от болезни. И чтобы эти чужие не ходили, других не забирали, на всякий случай они их лопатами и забили.

П. Ш.

А почему именно сейчас возникла эта эпидемия Эболы, откуда она взялась?

М. Ф.

Лихорадка Эбола — это вирусная зоонозная инфекция.

П. Ш.

Зоонозная?

М. Ф.

Да, зоонозная — то есть та, естественным резервуаром которой служат животные. Из этого вытекает сразу целая огромная область науки, изучающая взаимоотношения патогенов животных с человеком. Например, сибирская язва, бактериальный зооноз: когда человек заболевает ею, от человека к человеку болезнь не передается, но сам больной может умереть. Дело в том, что если это не твой патоген, а чужой, то он не знает, как с тобой строить взаимовыгодные или хотя бы взаимоприемлемые отношения. Патоген же тоже живое существо, у него есть некий вектор существования: а) выжить и б) размножиться. Все. Больше он ничем в своей жизни не занимается. И вот вирус Эбола обитает в летучих лисицах — таких длинных черных существах с большими крыльями, которые довольно широко распространены в этой зоне. Он в них живет, они им болеют относительно легко, но эпидемии могут быть очень большие. Если же каким‑то образом вирус оказывается в организме человека, то он, образно выражаясь, смотрит вокруг и думает: «Куда я попал?» Все ферменты другие, все рецепторы другие. Ключик, который у патогена есть, к местному замку не подходит, и он пробует ломиком, начинает все вокруг крушить. Потому что у него нет выработанных механизмов взаимодействия с данным позвоночным, с человеком.

П. Ш.

А в ситуации, когда они привыкли друг к другу, вирус заинтересован в выживании своего носителя?

М. Ф.

Абсолютно. Например, возьмем любой вирус человека. Он живет с ним вечно, и да, там когда‑то что‑то начнется, какие‑то хронические болезни, то человек и с хроническими болезнями будет жить. Вирус же Эболы при заражении человека ведет к смерти в очень большом проценте случаев, потому что он приспособлен к своим летучим лисицам. Вот это самое главное. А дальше идет следующий пассаж: при заражении человека от человека смертность падает, потому что вирус уже немного видоизменился под новый организм. Третий пассаж и вовсе имеет для людей пусть высокую, но уже почти обычную смертность. Сейчас из тех случаев, которые описаны вне зоны эпидемии, вне Западной Африки, нет ни одного летального. Все, кто умер в других странах, заразились в эпицентре. У тех же, кто заразился уже за границей, летальных исходов нет. Можно сказать: конечно, их же лечили в западных госпиталях. Правильно, я согласен, им очень сильно помогло то, что их хорошо лечили. Но, тем не менее, факт есть факт: у тех, кто заражается не от животных, болезнь протекает легче. Мне возражают (и правильно возражают), что в странах Африки умирают врачи. Это одна из основных проблем Эболы — гибель медицинских работников.

П. Ш.

Которые, наверняка, заразились уже от людей.

М. Ф.

Которые заразились от людей в очень высоком проценте случаев. Мы можем пренебречь тут остальными путями. Но ведь нужно учитывать, какую огромную дозу вируса они получили, работая с больными, — а доза тоже имеет принципиальное влияние на тяжесть протекания. Представьте, если в организм попала одна вирусная частица: пока она там размножится, у иммунитета будет достаточно времени все это дело взять под контроль. И совсем другое дело, если врач в первый день пять больных посмотрел, нахватался от них вируса — и поехал к праотцам.

П. Ш.

А почему же все‑таки эпидемия случилась именно сейчас?

М. Ф.

Только происходящее сейчас резкое изменение социальной структуры африканских стран загоняет людей в те места, где есть Эбола. Раньше они никогда туда не ходили, на эту границу трех стран, там нечего делать.

П. Ш.

А теперь они там живут?

М. Ф.

Конечно. Более того, эти летучие лисицы не были важным источником пищи. А сейчас их там ловят и продают на базарах, висят целые связки. То есть появился совершенно новый механизм, которого раньше не было. Дальше: изменение транспортных возможностей к чему приводит? Раньше человек пошел, лисицу эту поймал, заразился — и умер, да? Ну, кого‑то он еще заразил, но они никуда не ехали, они никуда из своей деревни выбраться не могли, да и не хотели. И когда об этом во внешнем мире узнавали, уже все заканчивалось. Врачи приезжали, а им рассказывали: так все было ужасно в прошлом году, где же вы были? А теперь человек почувствовал себя плохо, сел на автобус и поехал в столицу лечиться. И все. Целый автобус заразился, если не помер.

П. Ш.

То есть ужасным образом проблемой может стать не только плохое состояние инфраструктуры, но и хорошее?

М. Ф.

Проблема — это отставание уровня общественного здравоохранения от технологического развития. Здравоохранение не готово, а автобус и все остальное частное предпринимательство растет как на дрожжах.

П. Ш.

Про лихорадку Эбола так много сейчас пишут, что кажется, будто это некая следующая всемирная проблема. Так и есть? Или в глобальном масштабе это скорее медиафеномен?

М. Ф.

Лихорадка Эбола, как я уже сказал, — зооноз. Ее эпидемия в человеческой популяции может протекать только в одном случае: рядом и параллельно с эпидемией среди животных — основных хозяев.

П. Ш.

То есть, хотя Обаму заставляют потратить миллиарды на лечение Эболы, Америке она на самом деле не угрожает?

М. Ф.

Неправильно говорить об угрозе, надо говорить о степени риска. Степень риска глобальной эпидемии Эболы не соответствует размаху медийной шумихи. Вот это очень важно. Есть ли у вас риск заразиться Эболой? Есть. Он примерно такой же, как для женщины выйти замуж за Майкла Дугласа и быть им убитой.

П. Ш.

Или что мне на голову упадет метеорит.

М. Ф.

Нет, метеорит, думаю, вероятнее. Это допущение, конечно, но оно отражает качественное положение вещей. Вот и сравните это положение с тем, что творится в газетах.

П. Ш.

Другая знаменитая африканская эпидемия — ВИЧ. Это же тоже зооноз, так?

М. Ф.

Изначально — да. Но ВИЧ удалось сделать перескок, и он стал антропонозом. Этот перескок произошел среди пигмеев Конго, которые во времена бельгийского правления вынужденно отступили в самые дальние джунгли. Племена уходили от разработок, от рубки леса, им было некуда деться, и они забирались туда, где прежде никогда не бывали. Там они принялись охотиться на обезьян и есть их. От крови этих обезьян они начали заражаться какой‑то странной инфекцией. У вируса там было достаточно времени для эволюционного перехода к человеку. Начали распространяться те вирусные частицы, которые научились связываться с рецепторами CD4 и CD8 на поверхности человеческих T-лимфоцитов. Более того, даже сейчас вирус продолжает все лучше и лучше адаптироваться к человеческому организму. Он уже и в макрофагах обнаруживается, и в других клетках — то есть этот процесс идет.

П. Ш.

А то, что сейчас большая часть носителей ВИЧ живет в Африке, связано с тем, что он появился именно там? Или тут играют роль другие факторы?

М. Ф.

Связано, но не только. Дело в том, что ВИЧ имеет довольно слабый механизм передачи. Предположим, у нас есть два человека, которые оба здоровы, но один ВИЧ-инфицирован, а другой — нет. Так вот, американцы посчитали, что для того, чтобы иметь больше 90 % вероятности передачи вируса, им нужно совершить по крайней мере 100 обычных половых актов. А шведы потом выяснили, что даже не 100, а 500. Короче, замучаешься передавать. Необходимо было длительное время для того, чтобы накопилась такая масса инфицированных, чтобы передача стала эффективной для существования вируса. Но тут есть и иные обстоятельства. В Африке гигантское число всевозможных паразитов. То есть вот эта теоретическая комбинация — половая связь двух в остальном здоровых людей — там редко встречается. У людей, которые чем‑то больны, сильно повышено число лимфоцитов, а лимфоциты и есть основа передачи ВИЧ-инфекции, потому что каждый лимфоцит нагружен тысячами вирусных частиц. С другой стороны, изобилие лимфоцитов приводит к тому, что даже небольшая доза вируса в Африке обязательно находит клетку-мишень.

П. Ш.

А культурные особенности тут какую роль играют?

М. Ф.

Огромную. Это зависит от региона, но, по некоторым опубликованным данным, очень большое количество первых половых контактов в Африке — это изнасилования, а при них передача инфекции крайне вероятна, поскольку они часто связаны с разрывами и ранениями. Но тут важно сказать, что число новых случаев ВИЧ в Африке за последние десять лет существенно снизилось, чего, к сожалению, нельзя сказать о евроазиатском регионе, куда входит Россия. В Африке идет огромная образовательная работа, ведутся всевозможные общественные кампании. Люди стали принимать меры предосторожности. Кроме того, существенно убрали нозокомиальный фактор.

П. Ш.

Что это такое?

М. Ф.

Нозокомиальный фактор — это, допустим, грязный медицинский инструментарий. В итоге сейчас в Африке число свежевыявленных случаев ВИЧ всего в три-четыре раза больше, чем в Азии, а прежде разница была в десятки раз.

П. Ш.

А как вообще существуют общества с таким высоким количеством носителей ВИЧ? Как это выражается чисто внешне?

М. Ф.

Внешне — никак, внешне ничего не видишь. Проститутки стоят на улицах как ни в чем не бывало. Но, например, в Кот-д’Ивуаре я видел в учреждениях большие такие объявления, где люди отмечали дни, которые они пропускали, потому что ходили на похороны. И нельзя было ходить на похороны больше, чем сколько‑то там раз в год, потому что эти дни им оплачивали как рабочие.

П. Ш.

И это все был СПИД?

М. Ф.

В основном да. То есть смертность была настолько высокая, что учреждения старались ограничить число дней, которые люди пропускали из‑за похорон.

П. Ш.

При этом Кот-д’Ивуар — это еще не самая пострадавшая страна. Хуже всего в Ботсване, там около 25 % населения инфицировано. Не очень понятно, как там вообще живут люди.

М. Ф.

Как живут? Едят, пьют, ждут. При этом вы не забывайте, что процент ВИЧ-положительных сейчас будет расти, потому что в большинстве стран Африки стала доступна антиретровирусная терапия и ожидаемая продолжительность жизни людей с ВИЧ резко увеличивается. А вот самой болезни, СПИДа, скоро уже не будет.

П. Ш.

То есть проблема более-менее решена?

М. Ф.

До этого еще далеко, но направление развития правильное. Понимаете, в общественном здравоохранении хороших новостей не бывает. Если нет эпидемии оспы — ну и что, это нормально, так и должно быть. А если зафиксирован один случай оспы — то это, понимаешь, мировая катастрофа! Так же и с Эболой. Эболы не было шесть лет — все и думать о ней забыли. А как началась Эбола — вон оно чего! Если бы все так волновались предыдущие годы, никакой эпидемии бы и не было. Но заранее поднимать панику невозможно, потому что нет события. Кроме того, на месте решенных проблем всегда возникают новые. Например, те, кто не инфицирован ВИЧ, могут начать возмущаться: «А почему вы этих развратников лечите, а нас нет? Мы хорошие люди, у меня вот сердце болит, а вы мне лекарств не даете, потому что все ваше здравоохранение работает на СПИД!» Тут вообще встает целый спектр вопросов. Общественное здравоохранение в наше время существенно изменило значимость. Где‑то начиная с конца 1990‑х годов его приоритет стал очень высоким, потому что в развитых и неразвитых странах люди, которые решают все вопросы в своем государстве, живут теперь примерно одинаково. Те районы в Кении, где селятся финансово и профессионально состоятельные кенийцы, не особо отличаются от таких же районов где‑нибудь под Парижем. Поэтому общественное здравоохранение стало играть совершенно другую роль: такие люди хотят себя обезопасить в масштабах популяции. А бедные в это же время совершенно закономерно требуют, чтобы их индивидуально лечили наравне с богатыми. И это довольно серьезный конфликт. Вообще есть понятие конкуренции общественного здравоохранения и клинической медицины. Если строго выполнять всевозможные предписания общественного здравоохранения, то многим врачам станет нечего делать. Один замечательный хирург сказал как‑то, что я со своими вакцинациями против гепатита В могу оставить без работы весь его гепатологический центр.

П. Ш.

А в Африке такого сопротивления меньше?

М. Ф.

Да, гораздо меньше, потому что меньше соответствующие группы влияния.

П. Ш.

Много пишут про утечку квалифицированных докторов из Африки, про их переманивание в Европу и Америку. Насколько это серьезно?

М. Ф.

Это, конечно, весьма существенная проблема, характерная для всех стран с развивающейся и переходной экономикой. Но тут нужно заметить, что общественное здравоохранение имеет свои особенности. При очевидной необходимости существования научно обоснованных источников знаний вспышки инфекций все равно контролируются не врачами, а следующим слоем профессионалов. Гораздо важнее, что делает фельдшер, как он работает непосредственно с населением, ходит по домам, проверяет контактных. Такие люди — основа здравоохранения на местах, и они, конечно, вряд ли эмигрируют в большом количестве.

П. Ш.

Мы поговорили про две самые знаменитые, самые раскрученные африканские эпидемии. Но ведь есть, скажем, куда менее популярная болезнь малярия, которая на самом деле убивает гораздо больше людей, да? Какая с ней ситуация?

М. Ф.

Малярия — очень большая проблема, по‑прежнему погибает много детей. Но произошли существенные изменения. Выяснилось, что под воздействием относительно простых факторов и под контролем вот этих близких к населению фельдшеров, можно получить серьезные улучшения. Короче, стали продвигать использование накомарников, сетчатых балдахинов на кроватях. Потому что уже десять лет как выяснилось, что разносчики малярии — это ночные комары. Днем эти комары — анофелесы — не кусаются. Ну, то есть, все условно, всякое бывает, но это исключение.

П. Ш.

То есть спать под сеткой — на самом деле спасение?

М. Ф.

Да! И как только это выяснилось, малярия пошла на спад. И теперь происходит вот что: в связи с тем, что случаи малярии стали куда реже, жителей меньше интересуют сетки. Сетки же надо покупать, а это стоит маленьких, но денег! В общем, это такое равновесное состояние — их там уговаривают, им оказывают помощь, сетки изготавливаются в развивающихся странах, чтобы были подешевле, и т. д. и т. п.

П. Ш.

Последний вопрос: вот такая история, как с Эболой, может случиться в современном мире только в Африке? Или не только?

М. Ф.

Нет, не только в Африке. У нас же есть пример — SARS. Помните, был такой острый респираторный синдром в Китае? Это было примерно то же самое. Китайцы для своих традиционных лечебных процедур используют животное циветту — с длинным хвостом, зеленоватого цвета и с желтыми глазами. Они отправились к нам в Заполярье и посмотрели, как у нас растят норку: пичкают ее гормонами, а чтобы норка от гормонов не болела, ей дают много антибиотиков. И ей хватает, чтобы дожить до того момента, когда у нее будет отличная шкурка, а потом ее забивают и остатками кормят следующую норку. Замечательное производство. Так вот, китайцы приехали к себе домой и построили такую ферму для циветт, потому что народная медицина — это даже выгоднее, чем шубы. Никто же не знал, что циветты — носители некоего собственного коронавируса, который у них самих ничего кроме насморка не вызывал. Первым заболел человек, который их сторожил. Что случилось? Гормоны задавили иммунитет, но циветты продолжали жить и вырабатывать этот вирус, потому что антибиотики не давали им умереть от бактерий. Таким образом накапливалась доза вируса, достаточная для преодоления межвидового барьера. Ну и все — до двух тысяч погибших по всему миру. Дальше китайцы вырыли огромный котлован, туда бульдозерами свалили всю эту ферму, залили керосином, сожгли, залили бетоном и закатали. А госпиталь, где находились больные, закрыли полиэтиленовой пленкой и дождались, чтобы все, так сказать, закончили свою болезнь. Большинство выздоровели, кто‑то помер. Все кончилось. Но это показывает что? Это показывает высочайшую степень организации китайского общественного здравоохранения.

П. Ш.

Чего нету в Африке.

М. Ф.

Вот и все. Понимаете, как все просто. Если бы в Китае была Африка, у нас бы сейчас был этот SARS по всему миру и никуда мы бы от него не делись.

comments powered by Disqus