The Prime Russian Magazine

Социология недоверия

Начнем с сюжета одинаково банального и актуального.

Дважды в год мы с коллегами проводим исследование «Евро-барометр в России» — опрос шести тысяч человек в десяти регионах РФ по репрезентативной выборке. Методологическая рамка довольно жесткая, заданная европейским проектом. Но время от времени мы включаем в анкету вопросы на злобу дня. Так туда попал блок о практиках лечения и доверии системе здравоохранения — в сущности, стандартный социологический замер.

Выяснилось, что почти половина опрошенных скорее умрут, занимаясь самолечением, чем пойдут к врачу. В случае недомогания 47 % респондентов спросят совета у друзей или будут искать описание своих симптомов в интернете, 34 % — обратятся за квалифицированной медицинской помощью. Вероятность выбора в пользу самолечения повышается при наличии широкой сети социальных контактов (друзей и приятелей), а также при общем недоверии государственным институтам: люди, опасающиеся иметь дело с отечественными больницами, реже держат деньги в банке, предпочитают хранить сбережения в валюте и чаще думают, что полиция скорее представляет собой угрозу для простых граждан, нежели обеспечивает общественный порядок.

Связано это с любопытным феноменом, который мои коллеги Павел Степанцов и Светлана Бардина назвали «петля недоверия». Допустим, круг ваших контактов растет, у вас появляется «свой» врач, «свой» учитель, «свой» полицейский и т. п. Вы идете к знакомому врачу, потому что ему доверяете, а системе здравоохранения в целом — нет. Предположим, он сумел решить вашу проблему и действительно помог. Стали ли вы больше доверять системе здравоохранения? Нет. Вы стали больше доверять «своему» врачу и еще сильнее не доверять больницам. Теперь допустим, что он не смог вам помочь или помог плохо. Стали ли вы меньше доверять своему знакомому? Отчасти да, стали. Но система здравоохранения теперь вызывает у вас еще больше недоверия. Иными словами, для институтов здравоохранения это игра с отрицательной суммой: чем бы ни закончился поход к знакомому врачу, недоверие к больницам вырастет.

Мы, скорее всего, пропустили бы этот сюжет, если бы не одно но: последние три года в стране происходит массовая солидаризация — количество активных социальных контактов растет. Только за последний год число слабых (приятельских) связей у наших рес-пондентов увеличилось в два раза, а сильных (доверительных) — в полтора. В этой тенденции можно видеть признаки рождения нового гражданского общества или реанимацию позднесоветского блата, но одно несомненно: недоверие официальным институтам усиливается.

Производство болезни

А теперь сделаем шаг назад, в сторону социальной теории.

Социологическая наука ХХ века была одержима метафорой игры (частный случай которой — любимая экономистами метафора рынка). Эта метафора навязывает нам представление о системе здравоохранения как об азартном состязании, ставка в котором — здоровье и жизнь пациента. Наш «Евробарометр» — не исключение. Есть игроки-пациенты и игроки-институции. Пациенты выбирают свою стратегию: связываться или не связываться с государственными поликлиниками и больницами. Мы анализируем, кто какое решение принимает и почему. Если принимается решение связываться, мы смотрим, как реализуется дальнейшая стратегия: пойти к «своему» или к «чужому» человеку. Аналогичным образом анализируются стратегии организаций. Кажется, что такая система кодирования чаще работает на стороне болезни, но и на стороне здоровья мы бы использовали ровно ту же логику: диспансеризация, получение медицинских справок, путевки в пансионаты и т. п. анализировались бы в сходной метафорике. Больше нет здоровья и болезни. Есть игроки-пациенты, игроки-институции, ставки, ресурсы, стратегии, доверие, риски, вероятности исхода, правила. Правила могут быть формальными (наличие прописки) и неформальными (благодарность врачу); стратегии — кооперативными и некооперативными; доверие — институциональным и межличностным, et cetera.

Что мы перестали видеть, когда надели социологические очки? Тело пациента. Страдание. Болезнь. Симптоматику. Физический субстрат заболевания. Все, что связано с организмом. Вместо этого у нас теперь сложная институциональная игра в диагностику, профилактику и лечение.

У такой оптики — при всем ее отвратительном социологизме — есть своя сермяжная правда. Она называется «социальное конструирование болезни». Ни для кого не секрет: что считается и что не считается болезнью — вопрос диагностики и квалификации. Граница между болезнью и не болезнью не проходит в теле пациента — это граница, которую проводит диагност, вооруженный институциональной процедурой. Эволюция наших заболеваний — прежде всего эволюция систем их диагностики, то есть социальный, а не медицинский факт.

Поэтому у социолога есть железное алиби, он всегда может сказать врачам: коллеги, мы с вами одной крови, вы и я; вы кодируете состояние пациента, переводите его в свою систему различений, а я кодирую ваши взаимодействия с пациентами и ваши практики «перевода». Такой вот эффект двойного кодирования.

Но давайте разберемся, что мы только что сделали.

Мы заместили базовую, но чуждую нам оппозицию «здоровье / болезнь» своим собственным кодом: «тело / институт». Тело нас не интересует. Нас интересуют институты. Мы говорим: именно институты — руками своих пособников-диагностов — проводят границу между болезнью и здоровьем. А что остается на стороне тела? Черный ящик. Вещь в себе. Отсюда базовое различение между disease (физической болезнью) и illness (социальной болезнью). Про disease мы ничего не знаем, она на стороне тела. Недиагностированное заболевание для нас просто не существует. А диагностированное — существует уже сразу как институциональный (социальный) факт. Все, с телом покончено. Ту же самую хирургическую операцию замещения мы раньше очень успешно предприняли в отношении пола: физический пол был замещен социальным гендером, полом-конструктом.

Онтологическая политика

Всякая наука — это искусство видеть. Видеть то, чего не видят другие. А для этого надо перестать видеть то, что видят они. Даже если придется пожертвовать здравым смыслом. Чтобы увидеть связь между количеством друзей, недоверием полиции и готовностью умереть в процессе самолечения («все что угодно — только не отечественная медицина!»), нужно перестать видеть болезнь как disease. Парадокс: оптика — это ремесло правильного невидения.

Но невидение относительно. Мы не перестаем совсем относиться к телу — в конце концов пациенту нужны ноги, чтобы дойти до больницы и стать пациентом. Мы просто начинаем видеть тело как менее твердое, весомое, непреложное, необходимое. И начинаем видеть его как производную, конструкцию, воплощенный ансамбль отношений, габитус. Для терапевта описание симптомов самим пациентом не лишено ценности — слова имеют вес. А для рентгенолога? Что «тверже» — слова или снимки? Для социолога — ни то ни другое. Для него вес имеют институты.

Можно испытывать отвращение к результату социологической инвазии, но нельзя не восхититься изяществом процедуры. Социология сыграла на болезненном для философии Нового времени декартовом дуализме. Есть психика, и есть тело. Но и то и другое может болеть. Медицинское различение здоровья и болезни навязало себя как более фундаментальное, чем деление на психику и тело. Поэтому есть физические и психические заболевания.

Один студент-психолог 17 лет назад оказался в роли практиканта, отбывающего летнюю практику (неизбежную как смерть) в пензенской психиатрической больнице. Наблюдая диалог врача-психиатра и пациента, он увидел, как больной указывает поочередно на грудь и предплечье, повторяя: «Доктор, у меня вот здесь херчит, а тут — скубется». Практикант искренне записал в дневнике наблюдений «18.11.98. 14:30. Пациент Б. М.: херчит, скубется». Доктор все это время поддерживал коммуникацию, задавал дополнительные вопросы, помечая у себя: «Б. М. Речь спутанная. Устойчивая тенденция к словотворчеству. Возможны вторичные невротические расстройства: … Проверить: …» Тогда практикант пришел к заведующей отделением, куратору студенческой практики, и задал мучивший его философский вопрос: «Не кажется ли вам, что диагноз — не более чем факт языка?» (Словосочетание «языковая игра» было ему на тот момент незнакомо.) И получил долгожданное освобождение от практики до конца срока. Потому что человеку, который задает такие вопросы, в клинике делать нечего. Нельзя просто так взять и оторвать болезнь от психики пациента, вписав ее во взаимодействие двух индивидов с неравными языковыми компетенциями.

Но именно так поступили классики социологии. Благодаря работам Эрвинга Гоффмана мы знаем, что психическая болезнь создается тотальным институтом — клиникой. «Моральная карьера» пациента — это последовательность шагов его категоризации как «психически больного». Тотальные институты, регламентируя жизнь пациента целиком, без остатка, делают болезнь болезнью. Все в них — от распорядка дня до пространственной организации — нацелено на придание «психической болезни» онтологического статуса: заболевание становится видимым, «твердым», различимым (и только поэтому — излечимым). Сделав видимой институциональную механику производства болезни, Гоффман наделил институт большей «твердостью», чем производимые «психические заболевания». Одна из самых сильных гоффмановских работ Insanity of Place («Безумие места») точно схватывает новую метафорику: безумие — характеристика места-института, а не индивида-пациента.

Отсюда всего один шаг до полноценной социологической инвазии. Не зря же медицина так долго убеждала нас в том, что болезнь и здоровье — более фундаментальные категории, чем тело и психика. Если гоффмановский анализ работает на психических заболеваниях, он должен сработать и на физических. Социальные институты «тверже» и психики, и тела. Так фабрикуется новая социологическая очевидность: disease замещается illness.

Институциональный тупик

И все было бы хорошо, если бы нам удалось удержать «институт» в качестве твердого, прочного, надежного «скального грунта» — машины, творящей болезнь и здоровье, не знающей разделения на тело и психику. Увы, рассказов Фуко и Гоффмана для этого недостаточно. Понятие института стало крошиться и рассыпаться уже во второй половине ХХ века.

Начинается все с концептуальной путаницы между «институтом» и «институцией». Происхождение слова in-stitutio указывает одновременно на у-чреждение и у-становление. То есть в разных контекстах под институцией может пониматься либо реально существующее учреждение (клиническая больница), либо то, что регламентирует образ жизни и способ существования людей и организаций (Федеральный закон «Об охране здоровья граждан»). Примером первого употребления термина может служить созданная в 1814 г. адмиралом Уильямом Смитом «Антипиратическая институция» — что‑то вроде антипиратского Интерпола того времени. Примером второго употребления — «Институции Юстиниана», результат кодификации римского права в Византийской империи. Позднее институциями стали называться не сами установления и уложения, а те наиболее общие принципы, которым они подчиняются, что, конечно, не добавило ясности термину. Было бы логично сохранить за социологией одно определение термина (институция как учреждение), а за юриспруденцией — другое (институция как установление), но тут вмешалась экономика.

Социальная и экономическая наука в ХХ веке разделили одну общую страсть — страсть к метафоре игры. Разные социальные порядки (образование, экономика, религия) могут быть рассмотрены как игровые площадки, на которых «игроки» совершают свои «ходы» по определенным «правилам». Как эти правила возникают, распространяются, формализуются, обретают силу закона, как они меняют поведение людей, их рациональность и взаимодействие друг с другом, — предмет большой области исследований (в которой не последнюю роль сыграл Джон Нэш, главный герой фильма «Игры разума»). Проблема в том, что для обозначения этих «правил игры» экономисты использовали понятие institution. Данный термин правильно переводить как «социальный институт», но зачастую он тоже переводится как «институция» (с отсылкой к юридической традиции).

Тем временем в социологии шла междоусобная война между макро- и микроподходами — там и там использовалось слово institution, но в разных значениях. Макросоциологи (структурные функцио-налисты) верят, что общество — что‑то вроде большого тела, состоящего из органов (институтов), каждый из которых выполняет определенную функцию. Микросоциологи изучают локальные учреждения (институты), в которых поведение людей подчиняется определенным явным или неявным правилам; собственно, так и возникла теория тотальных институтов Эрвинга Гоффмана.

Теперь представьте себе, какой хаос возникает, когда экономисты и социологи пытаются описать некоторое явление: клиника (институт) действует в системе здравоохранения (институт), подчиняясь определенным правилам игры (институтам). Одно и то же слово обозначает игрока, поле и правила игры. Как видим, даже простая переводческая замена институции институтом не решает проблемы: у этого термина слишком много значений. В теории науки такой процесс утраты понятием своего содержания в результате постоянного разрастания совокупности обозначаемых им феноменов называется пролиферацией. И термин institution стабильно входит в пятерку самых пролиферированных понятий. Сегодня социологи (в отличие от экономистов) так же мало доверяют понятию института, как граждане РФ — институтам здравоохранения. Сфабриковать новую социологическую очевидность не удалось: тело пациента куда «весомее» тела института.

Тело института

Допустим, мы пожертвуем понятием института. (Хотя сделать это непросто — вслед за ним придется уступить и нашу ключевую фигуру: метафору игры.) Что останется? Социальные связи и отношения, нормы и санкции, сообщества и классы, практики и габитусы — джентльменский набор социолога. Но попробуйте доказать, что все эти фантомы социологического мышления «жестче» страдающего живого физического тела пациента. Кажется, проб-лема не в неверно выбранном инструменте социологической инвазии, а в ошибочности самой этой процедуры. (Когда ошибается хирург, пациент лишается здорового органа, когда ошибается социолог — пациент лишается тела и становится бесплотным игроком на институциональном поле.) Отсюда парадокс: в социологии последних десяти лет ведется партизанская борьба за возвращение тела — не его социологического субститута, а именно физического тела — в исследовательскую оптику.

Но как это сделать? Как избавиться от дихотомии физического и социального, а вместе с ней — и от самого различения __disease__ / __illness__?

Первая стратегия — обратиться к истории понятий. Искусство видеть — это еще и искусство забывать. Социологи благополучно «вытеснили» исходные предпосылки своих собственных различений. Мы предпочитаем не вспоминать, что Томас Гоббс (подлинный основатель социологической дисциплины) мыслил тела подданных и тело государства как сущности, обладающие «общей природой». То есть тело пациента и тело института не противостоят друг другу. Отсюда любопытная аналогия между понятиями суверенитета и иммунитета, обнаружившаяся в философии медицины [I]. Например, сетевая теория иммунитета Нильса Ерне переносит метафору государства как самореферентной системы на тело: теперь иммунитет — это политическая машина различения «свое / чужое», а аутоиммунные заболевания — ошибки кодирования, ложные обвинения «своего» в шпионаже, диверсиях и работе на врага. На пути такого решения стоит почти непреодолимое отвращение социологов к «органицистской метафоре»: не дай бог начать мыслить социальные агрегаты по аналогии с живыми организмами. Немедленно удалят из профессии, как того психолога-практиканта — из клиники.

I

Об этом — замечательные исследования Эда Коэна («Мое свое как чужое: аутоиммунитет и иные парадоксы») и Дениса Сивкова («Парадоксы аутоиммунитета. Предисловие к переводу Эда Коэна»), опубликованные в «Социологии власти», № 4, 2014.

Вторая стратегия — попытаться снять дихотомию тела и института посредством «среднего диалектического оператора». В этой роли традиционно выступает понятие практики. Институты не состоят из бесплотных социальных отношений и рациональных стратегий. Это сгустки практик — рутинных, нерефлексивных, привычных действий телесных индивидов. Вот пример из недавнего исследования. В больнице областного центра N в 90‑е годы устанавливается рентгеновский аппарат. Бабушка-рентгенотехник, обнаружив дефект конструкции (голова пациента фиксируется недостаточно прочно, снимки получаются смазанными), находит творческое решение — придерживает голову пациента рукой. Это решение тиражируется ее преемницами. Спустя 15 лет те, кто проводят мониторинг сбережения здоровья, обнаруживают аномально высокий процент рака груди у сотрудниц именно этой больницы. Бабушки, инициировавшей новую практику, уже давно нет в живых, но практика получает распространение в институции. Собственно, телесная практика, рутинная хореография тел — и есть институция.

У подобной стратегии мышления много издержек. Пытаясь вернуть «живое тело» в социологическую оптику, она создает новый фантом: «практическое тело», тело-в‑практике. Яркий пример такого подхода — книга «Множественное тело» Аннмари Мол, которая недавно произвела фурор в философии медицины и медицинской антропологии. «Поднятые мною вопросы, — пишет Мол, — не касаются того, как медицина знает свои объекты. Они о том, как медицина приспосабливается, взаимодействует и формирует свои объекты в различных и разнообразных практиках. Иначе говоря, эта книга о том, каким образом медицина приводит в действие объекты, которые ее интересуют и которыми она занимается» [II]. Больше нет единичного тела, единичного диагноза, единичного института. Каждый из нас — носитель множества тел; их столько, сколько существует практических порядков приведения тела в действие.

II

Перевод фрагмента книги А. Мол опубликован в «Социологии власти», № 1, 2015.

Третья стратегия — самая сложная и пока не реализованная.

Вернуться к отброшенной социологами онтологии телесности. К физической боли и проживаемому страданию как первичным фактам, а не социальным конструктам. Чтобы сломать навязчивую оппозицию тел и институтов, мы должны вернуть болезнь телу, перестать относиться к ней как к социальному конструкту и ставке в институциональной игре. Необходимо снова увидеть в болезни действующую причину социального мира, а не его производную.

Увы. В социологическом языке сегодня нет средств для выражения такой интуиции.

comments powered by Disqus